阻塞性睡眠呼吸暂停 和 哮喘

点击:次 更新日期:2015年01月18日

哮喘是一种慢性炎症性疾病与涉及遗传倾向各环境的相互作用的多个表型而且还有在其复杂的因果关系的理解的一个重要空白,因此,该疾病的初级预防1)据估计哮喘在美国,每年的费用为11十亿美元,而住院占到一半在该国,这些支出2尽管患者对所有哮喘患者不到20%重度哮喘的帐户他们消耗80%分配给治疗哮喘的所有资金。2哮喘住院通过巴西统一卫生保健系统第四大死因3)多中心研究显示,巴西排名第八哮喘在全国为20,平均患病率4)约45%的成人哮喘有另一种慢性疾病,如高血压,糖尿病和抑郁症。5此外2500人,每年死于哮喘62011年,通过巴西统一卫生保健系统住院治疗哮喘患者177 80077100名儿童6



阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS的特征在于睡眠期间完全或部分上呼吸道阻塞发作(7)众所周知,OSAS睡眠期间引起低氧血症,二氧化碳潴留,改变在正常自主结构和血液动力学反应。 8)根据Young等人,(9)OSAS影响男性的4%,女性的2%。在巴西,它影响成年人32.9%,影响男性40.6%,女性为26.1(10)根据卡普尔。等,(11),平均每年的医疗患者未被诊断OSAS成本美国2720美元,作为大约两倍高的那些患者被诊断有和接受治疗为睡眠呼吸紊乱如果没有诊断适当的治疗OSAS产生3.4十亿美元在美国一个额外的每年开支11诊断OSAS严重病例的缺乏是因为并发症而猝死的风险令人担忧12

OSAS患者趋于具有圆形上呼吸道,而正常个体有椭圆上气道(13)在成年患者的上气道阻塞阻塞常见的类型是腭咽变窄,78%口咽变窄,35%;下咽癌缩小54观察阻塞单级的48%,而观察到52%阻塞在多个级别(14)一种过度口腔解剖学由于增加软组织(特别是增加的体积不发达颌骨下颌骨通过将修改过的Mallampati分类评估(15)的Mallampati分类是由三速和Young改性(图1)(1617)的咽部结构现在分为四种类型I类软腭,腭扁桃体,fauces悬雍垂前部和后部的支柱是可见的; II所有的I类结构可见除了fauces的支柱; III悬雍垂只有基本是可见的;IV级悬雍垂无法看到的,只有硬腭可见(16




介绍

第一项研究探讨哮喘和OSASHudgelShrucard病例报告在1979年18是Atilla Ekici等人19进行的,涉及7469名成人的研究那些2713有哮喘史。研究人员发现,打鼾OR =1.7),并自报的呼吸暂停OR =2.7谁了哮喘病史比那些谁没有患者更为普遍拉尔森等人20)评估了46例慢性咳嗽,咳痰或定期喘息的历史。这46名患者中,52%有打鼾呼吸暂停低通气指数(AHI10次/小时的睡眠。这项研究中,OSAS喘息情况下,21%的相关,并且哮喘的OSAS相关联情况下,17%(20)等人(21)中选择176名成人与下列投诉习惯性打鼾;白天过度嗜睡EDS;睡眠时窒息;睡眠碎片; nonrestorative睡眠;白天的疲劳;注意力难以集中这些患者被转介临床评估多导睡眠监测176名患者中,111(66%)有10> AHI>5次/ h,72(43%)有一个AHI>15次/ h 21)有一个AHI>5次/ h3733.6被诊断出患有中度至重度哮喘患者

无论OSAS和哮喘可能导致支离破碎的睡眠和EDS22卡尔霍恩等人22)研究了700名儿童,结果发现,那些谁了EDS的13.3%也有哮喘的诊断。 EDS独立预测因子为腰围(OR =1.4)自我报告的焦虑/抑郁症状(OR =2.9)入睡困难(OR =1.7)以及哮喘史(OR =2.4)另一项研究中,受损的睡眠质量被认为是迄今为止在儿童哮喘比对照组更常见(33对0; P <0.01)(23)此外,EDS更常见儿童哮喘比那些在对照组(1914; P <0.05)(23)此EDS可由睡眠,这是哮喘的特征咳嗽和呼吸困难反复发作的解释(23)。应当考虑的是,这两种哮喘和OSAS涉及与气流受限,增加呼吸费力睡眠过程中随之而来的饱和度相关频繁醒来19


睡眠呼吸障碍哮喘控制

哮喘患者OSAS充当因为在夜间哮喘气道口径的减少通常与睡眠片段化清晨觉醒难以维持睡眠和EDS相关联的机制,有助于缺乏哮喘控制,(24)期间OSAS期间25)提高腹压有助于胃食管反流(GER)支气管高反应性支气管发炎。(26)的患者难以控制哮喘可具有增加OSAS与氧合血红蛋白饱和度发作次数尤其是在快速眼动睡眠24由于上述原因,美国国家哮喘教育和预防项目建议患者难以控制哮喘的筛查OSAS27

Teodorescu等人28发现,OSAS个体,可能有不受控制的哮喘3.6倍詹森等人29发现,支气管高反应性白天疲劳EDS早醒时间清醒更高比例关联在夜间,降低睡眠效率使用茶碱难以入睡发病率增加有关,降低睡眠效率29相关性FEV1和白天疲劳发现呈正相关关系PEF和失眠持续时间和PEF和睡眠之间找到效率(29)

于连等人(30)发现,更大哮喘严重度转换成更高的AHI;也就是说,重度哮喘患者具有23.6次/ hAHI,患有中度哮喘19.5次/ hAHI和那些与轻度哮喘9.9次/ hP <0.001)AHI笔者调查OSAS在那些AHI15次/ h时,却发现2326重度哮喘患者(88)已被确诊26例OSAS,因为有15个58),中度哮喘和8的26个对照(31%)无哮喘夜间平均血氧饱和度重症哮喘患者比对照组显著30OSAS高患病率重症哮喘患者表明,OSAS认识和治疗起到改善的哮喘控制了重要的作用30)约小儿重症哮喘63OSAS31

Teodorescu等人32发现,谁经常低剂量吸入糖皮质激素的哮喘患者中,那些谁经常中等剂量吸入糖皮质激素,如果谁大剂量吸入糖皮质激素定期分别为2.29 3.67倍,5.43倍,可能发展OSAS是那些没有使用吸入糖皮质激素此外,逆相关性OSAS与FEV 1之间发现的32)Teodorescu等人(32)报道,OSAS与所述剂量的吸入糖皮质激素之间的关联可以糖皮质激素已知的不良影响相关联。作者报告说,吸入糖皮质激素影响上气道扩张哮喘患者,因此作为OSAS促进者32 - 34

报道,患者的哮喘60-74%有夜间症状,这作为该疾病的控制不足标记发挥功能(25)1988年,Guilleminault等人(35),研究了患者夜间哮喘OSAS并指出夜间哮喘发作发作用于OSAS推荐的治疗抑制,持续气道正压通气CPAP作者认为OSAS患者具有睡眠时增加的迷走神经张力从而可以提高具有夜行性支气管收缩,这反过来又可以通过CPAP被抑制的可能性。随后Ciftci36进行了哮喘患者尽管使用推荐的哮喘全球倡议药物谁了夜间症状多导睡眠图的研究除了夜间症状这些病人有打鼾至少6个月的历史记录。多导睡眠监测显示,21日4348.83%)有OSAS即一个AHI5次/ h,21 OSAS患者19例AHI15次/ h;因此它们被称为用于CPAP治疗中,推荐的治疗具有改善夜间哮喘的症状。(36)


假设OSAS和哮喘之间的相互作用


OSAS肥胖哮喘

肥胖被认为是偶然因素OSAS之一。佩帕德等人(37)评价成虫在两个不同的时间点(在基线和4年后)初始数据表明,与身体质量指数(BMI)≥30千克/平方米的个体(N =268)具有7.4次/ hAHI;那些30<BMI25公斤/平方米(N =241)有2.6次/ hAHI;和那些BMI<25公斤/米2(N =181为1.2次/ hAHI 4年后,39谁没有中度至重度OSASAHI15次/ h患者进行了3.9千克增加体重。 46与会者谁有中度至重度OSAS17获得了平均3.1公斤,虽然没有AHI没有显著改变;其中那些AHI是正常的,有重量2.2千克的平均增幅研究人员发现,增加的体重呈正AHI相关;获得体重的10%的患者往往表现出AHI增加约32%重量减少10%,导致AHI减少26%。体重每增加10%,增加了发展中度至重度OSAS6倍的机会37

OSAS患者哮喘的高患病率似乎与肥胖相关联。科特雷尔38进行的一项涉及17994名儿童(4-12岁年龄段14%的人患有哮喘的诊断横断面研究哮喘的患病率成正比的BMI百分哮喘的患病率肥胖儿童,甚至在病态肥胖儿童高。已经提出的是,超出肥胖某个阈值代谢因素卷入上气道炎症的病理生理以及在支气管高反应性,能够干扰哮喘的临床表现。(38)似乎是哮喘和OSAS之间的关联恶化哮喘的临床情况,鉴于OSAS可以刺激体重增加,打哮喘的严重程度一个显著的作用。(39)众所周知,OSAS干扰相关联的脂质稳态全身性炎症肥胖,血糖会影响调节与胰岛素敏感性干扰独立于BMI40Komakula等人41发现,BMI的协会瘦素水平脂联素水平下降呼出气一氧化氮水平的哮喘患者


OSAS系统性炎症哮喘

众所周知,OSASproatherogenic血脂水平产生不利影响,并促进炎症反应,这是由C-反应蛋白(CRP)的可逆的增加得到证实。(40)格扎尔等人(40)注意的是,甘油三酯水平降低扁桃体切除术,尽管只有肥胖儿童在两组中,载脂蛋白B的血清水平扁桃体切除术显着降低,其效果该组非肥胖儿童的略高。同样,CRP的血清水平,这是在预扁桃体切除术期间高,成比例地AHI降低,减少作为非肥胖儿童显著低氧血症,高碳酸血症睡眠片段化手段OSAS可引起或通过对交感神经高反应性,氧化应激,或两者效果加剧促炎状态。(42)

TNF-α被认为是睡眠呼吸障碍的标记物(42)Vgontzas等人(43)表明,TNF-α的抑制可降低OSAS的严重性。格扎尔44指出,儿童中重度OSAS有升高的TNF-α水平清晨患儿腺样体扁桃腺肥大显示,TNF-α手术治疗水平下降 OSAS患者CPAP治疗导致在CRP,TNF-α和IL-6水平的改进(45),TNF-α是一种有效的促炎细胞因子,在哮喘的发病机制中起重要作用;也就是说,它干扰了气道平滑肌收缩力。(45)


OSAS瘦素哮喘

OSAS治疗之前可以降低循环瘦蛋白水平作为AHI的减少的结果(46)塞纳等人(46)指出,成人的OSAS接受CPAP治疗显示,在AHI的降低,29次/ h CPAP治疗,以1.6次/ h CPAP治疗以及表示在瘦素水平的降低,从8.5毫微克/毫升CPAP治疗之前7.4毫微克/毫升CPAP治疗循环瘦蛋白水平成正比的脂肪组织的量;因此肥胖儿童和成人具有升高的循环瘦蛋白的水平。(46)等人(47)表明,瘦素水平较高肥胖儿童比非肥胖儿童(平均18.1毫微克/毫升2.8毫微克/毫升此外患有哮喘的儿童的两倍,可能升高的瘦素水平那些没有居莱尔等人48)相比,哮喘儿童健康儿童瘦素的水平,这被认为是3.53 ng / mL和2.26纳克/毫升分别计算逻辑回归显示,瘦素充当预测因素哮喘。


OSAS-GER-哮喘

据认为,引起上气道阻塞显著增加胸内负压可以诱发逆行胃内容物移动(49)的一项研究表明,OSAS患者71.4%有GER(通过pH监测测量)那些,10.4%报告没有症状。(50)阿骨打等人(51)提出,患者GEROSAS情节比那些无GER症状。报道,OSAS诱导GER可以哮喘症状方面发挥重要的作用。(39)Kiljander等人(52)研究了90例哮喘和报,32(36%)有GER的诊断。然而,这种流行可以高达84(5354)桑塔格等人(53),研究了62例患者的哮喘GER;其中,24人制酸剂对照组)22人雷尼替丁150毫克和16例行胃底折叠术那些谁接受手术治疗表现出立即减少气喘,咳嗽呼吸困难夜间加重 2年后出现了哮喘谁接受手术治疗,在这些雷尼替丁为9.1%,而对照的4.2%患者74.5%的改进。在该组的谁接受手术治疗的患者,哮喘症状评分增加43,而在雷尼替丁组和对照组,哮喘症状评分增加少于10%。(53)


OSAS上呼吸道哮喘

目前的趋势是把和支气管作为单个气道部分。(55)鼻炎被认为是哮喘的独立危险因素(56)支气管哮喘患者鼻炎症状的比例可高达100%的57)基利等人(58)注意的是四周与皮质类固醇氟替卡松丙酸酯)的治疗后AHI较低谁使用氟替卡松比对照组的组的病人 Kheirandish-格扎尔等人(59),用于鼻内布地奈德六周儿童中度OSAS,并注意到多导睡眠图变量显著改善,儿童的54.1%已达到正常范围。还有腺样尺寸的减小。皮质类固醇的中止没有影响的结果。然而,在安慰剂组中,有分别在研究的数据没有改变(59)

患儿OSAS,最常见的上气道阻塞的站点如下:腺样57%;硬腭29;扁桃体,14%。(60)Donnelly等(61)研究了上气道利用磁共振成像和发现下咽癌崩溃的OSAS儿童的81%,具有发现在对照组中没有倒塌构成健康的孩子 Fregosi等人(62)注意到,扁桃体,扁桃体,硬腭帐户上气道阻塞的儿童所有情况下74.3%然而,Guilleminault等人(63)指出,OSAS坚持谁接受扁桃体切除术儿童的45%。因此腺样体扁桃腺肥大只是OSAS患儿的原因之一其它触发因素,如鼻病鼻甲肥大鼻中隔偏小颌加以考虑。(64)

关于上气道阿尔门德罗斯等人炎症过程(65)进行了一项实验研究提交给负压交替正压和诱导上气道塌陷并重新打开,类似于发生在OSAS什么反复发作的大鼠他们得出的结论是一个高表达促炎性生物标志物,如TNF-α,IL-1和巨噬细胞,软腭组织。普格等人(66)检测人支气管上皮细胞置于振动平台 12小时和暴露于振动24小时后,将细胞表现出高水平的IL-8对照比较。作者的结论是振动施加于上皮细胞引发炎症过程,类似于发生在打鼾和OSAS什么(66)

Trudo等人(67)中使用的磁共振成像,以便诱导睡眠期间,以评估15名健康成人上呼吸道,并注意到的变化和周围的上气道该气室软腭后区域的水平在睡眠期间减少了19%前后laterolateral减少retroglossal区域没有观察到显著降低。 Schwab等(68)相比,OSAS患者健康个体上呼吸道尺寸方面正在相关OSAS上气道结构的机会6.01咽侧壁4.66体积和6.95组织。证明了壁的体积为用于OSAS的独立因素研究已经表明脂肪沉积上气道组织中OSAS患者6970)


OSAS哮喘前景干预

患有严重的哮喘不受控制寻求急诊室治疗15次为经常做那些中度哮喘住院2071 - 73据推测,OSAS哮喘发作起着重要的作用使用CPAP可减少病情加重,提高生活质量,减少难以控制的哮喘病例数74)陈等人75)指出,术前平均支气管扩张支气管扩张剂后FEV1 CPAP治疗期间较高比在两个控制周期(即没有CPAP治疗)作者报道CPAP治疗改善哮喘控制,并且,在哮喘尤其,夜间发作 Guilleminault等人(35),研究了哮喘患者颅颌异常,具有窄retrolingual空间。他们发现,使用CPAP消除打鼾呼吸暂停低通气夜间哮喘发作CPAP白天哮喘没有影响。35)使用CPAP适当的时候有利于哮喘OSAS支气管和全身炎症反应良好的效果,减少支气管高反应性改善睡眠结构降低体重抑制卵磷脂生产脂肪组织改善心脏功能显著减少GER(74)因此,支气管哮喘和OSAS是两个的公共健康问题,其相互关系识别。(76)预计这一过程的理解可以提供基础新的治疗策略的发展。(76)


最后考虑

尽管OSAS和哮喘之间的关系是共同的,这是不好的影响。如果不及时治疗OSAS可以向缺乏哮喘的控制,特别是夜间哮喘症状。哮喘患者OSAS每当有夜间哮喘症状,尽管治疗控制不足,建议通过让管理的指导方针进行调查。有证据在文献中CPAP疗法是有效的症状缓解方面,有助于哮喘患者的OSAS和不受控制哮喘哮喘控制

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