潘集阳 广州暨南大学附属第一医院
创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD)是指在遭遇突发性、威胁性或灾难性事件后，导致个体延迟出现和长期持续存在的一种精神障碍。它具有三组核心症状[1]：①闯入性症状：反复体验创伤性事件（包括闪回、梦境中重现全部或部分）；②回避症状：回避与创伤性事件有关的任何刺激并出现广泛的麻木反应（表现为感觉麻木，情绪麻痹）；③警觉性增高症状：多种形式的情绪性及生理性警觉性增高（各种形式的睡眠障碍最常见）。
1 PTSD睡眠紊乱的特点
睡眠紊乱在PTSD患者中非常突出，其临床特点有以下几个方面：
1.1 发生率高
PTSD可引起多种形式的睡眠障碍，其中梦魇的发生率约为50%～70%[2,3]，失眠的发生率约为40%～50%[3,4]，睡眠相关呼吸障碍（SDB）的发生率约为50%[5,6]（在自主寻求医疗帮助的人群中，SDB的检出率可高达90%[5-7]），而周期性肢体运动障碍的发生率则约为33%～76%[8-10]。美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）关于PTSD的再体验和高敏感诊断标准中均有睡眠紊乱的描述，认为其睡眠问题突出表现为反复痛苦的恶梦和失眠[1]。
1.2 出现时间早，且可预测病情
主观性和客观性的睡眠紊乱往往在创伤性事件后的早期就出现，多项研究都表明，主观睡眠紊乱是创伤后急性期内最常见症状之一[11]。早期主观睡眠苦恼不仅是创伤后反应的主要特征，而且也是以后躯体和精神症状（慢性PTSD）的预测因子。痛苦的恶梦可以预测越南老兵和犯罪受害者PTSD的延迟发生。同样，被强奸的女性受害者如果存在持续的睡眠紊乱，未来酗酒和出现躯体症状的危险就明显增加[12]。随访发现早期睡眠问题的出现与患者随后一年内诊断为PTSD的风险呈正相关[13-15]。
1.3 焦虑性梦境常见
PTSD患者可出现REM活动增加，最突出的是，他们的梦常常伴有明显的焦虑色彩，故谓之焦虑性梦。如前所述，PTSD患者中约50%～70%会遭遇梦魇的痛苦。战争老兵的恶梦出现率可达68%，而正常人群在过去1个多月仅8.3%。对战争老兵、大屠杀和二战期间日本监狱幸存者的研究表明，这些焦虑性梦持续时间可超过40多年[11]。此外，焦虑性梦特别是梦魇的发生频率与PTSD患者当前的焦虑水平呈正相关，通过降低他们的焦虑水平可减少梦魇的出现[16]。
1.4 睡眠紊乱的客观发现不一致
对于PTSD患者睡眠紊乱的客观测量及研究长期以来争议较大，尚无一致结论。早在1978年，Schlosberg等调查了战争相关PTSD患者，发现他们在创伤后急性期有严重的睡眠紊乱，而车祸受伤后PTSD急性期却没有这些表现。一些多导睡眠图（PSG）研究发现，PTSD患者睡眠潜伏期延长、总睡眠时间减少、清醒时间增加和睡眠效率下降。而另一些研究却发现，PTSD和对照组之间在睡眠实验指标方面无任何差异。一份几乎囊括所有关于PTSD患者与非PTSD对照人员的PSG研究的综述显示[17]，PTSD患者PSG所见与标准PSG结果无显著性差异。然而，2007年的一份荟萃分析显示[18]，PTSD患者的睡眠存在客观上的异常，但因一些因素（性别、年龄、是否合并抑郁、物质滥用等）的影响而会有所差异。总体上看，PTSD患者存在睡眠质量和睡眠结构的改变，包括入睡潜伏期延长、总睡眠时间减少、清醒时间增加和睡眠效率下降，以及睡眠1期比例增高、睡眠的连续性、慢波睡眠减少和REM活动增加。
1.5 睡眠紊乱持续时间长，在PTSD治疗显效后仍可存在
失眠是在PTSD治疗显效后常见的一个残留症状[19]。众多研究显示，在对PTSD患者的治疗中，其PTSD症状的改善程度显著高于睡眠紊乱的改善程度，而且在PTSD治疗显效后，各种形式的睡眠紊乱可继续残留，并可长期持续存在[20]。新近的证据提示，在PTSD的病程中，睡眠障碍可能会发展成为独立于PTSD的障碍[21,22]。
2 PTSD睡眠紊乱的治疗
长期以来，PTSD睡眠紊乱的治疗并未得到足够的重视。在一份关于PTSD认知治疗的综述中，睡眠紊乱的治疗并未被提及[23]。PTSD患者睡眠紊乱的主诉常常被忽略，其睡眠障碍不能得到专门的监测、诊断及治疗[24]。
对于PTSD睡眠紊乱的治疗，有几个问题是临床医生较为关注的[20]：①睡眠紊乱是PTSD的外周症状还是核心症状？抑或是独立于PTSD的睡眠障碍？
②睡眠紊乱是否是一个重点治疗目标？其是否会随PTSD的缓解而缓解？③对睡眠紊乱的治疗是否有益于改善PTSD的水平？
大多数人的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应，一般短暂。但对于一些PTSD患者，睡眠障碍可成为其核心症状之一，甚至可能发展为独立于PTSD的障碍。由于睡眠紊乱可先于PTSD而不是其结果，所以应把它作为独立的治疗靶目标。目前的研究发现，对睡眠紊乱的有效治疗将可显著改善PTSD的水平[20]。
PTSD睡眠紊乱的治疗包括药物治疗和心理治疗两方面。
2.1 药物治疗
2.1.1 三环类药物
关于三环类药物治疗PTSD睡眠紊乱的报道较少。在第一个月的治疗中，三环类药物可减少REM睡眠，增加REM潜伏期，并可恶化睡眠持续性[25]。但一项对烧伤后的PTSD儿童患者睡眠紊乱的治疗试验显示，80%的患者使用丙咪嗪治疗一周后睡眠紊乱症状得到缓解[26]。
2.1.2 单胺氧化酶抑制剂
关于单胺氧化酶抑制剂治疗PTSD睡眠紊乱的试验主要集中在上世纪80年代[27,28]，研究证实苯乙肼对梦魇及其他睡眠障碍有效。此外，吗氯贝胺亦被证实可改善失眠和梦魇[29]。
2.1.3 苯二氮卓类药物
4份病例报告显示[30]，羟基安定可改善PTSD患者的睡眠紊乱及急性应激症状。另一份安慰剂对照试验亦显示[31]，羟基安定可改善PTSD患者的睡眠紊乱，但患者的睡眠紊乱症状在停药一周后可复发。此外，研究亦证实氯硝安定对PTSD患者的睡眠紊乱有效[32]。
2.1.4 非苯二氮卓类受体激动剂类药物
唑吡坦[33]和噻加宾[34]对PTSD患者的失眠及梦魇有较好的改善效果。
2.1.5 SSRIs类药物
对3项安慰剂对照试验的分析研究显示[35]，帕罗西汀可改善PTSD症状，包括其睡眠紊乱症状。一项安慰剂对照试验[36]则发现氟西汀可显著减少PTSD患者的睡眠困难，但对梦魇无效。此外，氟伏沙明对于入睡困难及睡眠维持困难的PTSD失眠患者有较好的疗效，尤其对睡眠维持困难及焦虑性梦作用显著[37]。
2.1.6 其他抗抑郁药
奈法唑酮可显著改善妇女及少年、儿童PTSD患者的睡眠问题和其他应激症状，治疗12周后至随访的4年内均有持续疗效，患者的总睡眠时间及PSQI评分均得到显著改善[38]。一项对男性退伍军人PTSD患者的治疗研究亦显示[39]，奈法唑酮可减少梦魇及其他睡眠问题，但对患者的睡眠结构没有明显改善作用。然而，另一项研究的PSG结果却显示[40]，奈法唑酮可显著增加患者的总睡眠时间、睡眠维持率及delta睡眠。
在一项对74例PTSD睡眠紊乱患者的治疗试验中[41]，60例患者可耐受曲唑酮的治疗，其中92%的患者入睡潜伏期改善，72%的患者梦魇显著减少，78%的患者睡眠维持情况得到改善。
米氮平对梦魇的治疗效果良好，对300例难民PTSD患者的治疗中，75%的患者梦魇的频率及强度减低[42]。
2.1.7 抗精神病药
奥氮平可用作SSRIs的辅助药物治疗PTSD睡眠紊乱患者，对梦魇及失眠均有效[43,44]。研究显示喹硫平亦可减轻PTSD患者的梦魇及失眠症状[45]。此外，左美丙嗪对PTSD患者的梦魇及失眠症状均有一定疗效[46]。
2.2 心理治疗
对于PTSD睡眠紊乱的治疗，认知行为治疗和睡眠卫生指导等方法均可以有一定的疗效。荟萃分析显示[47]，认知行为治疗、压力控制或放松训练治疗、心理动力学治疗及支持治疗等心理治疗均可改善PTSD患者的睡眠紊乱，其中认知行为治疗对PTSD睡眠紊乱可产生持续而可靠的效果，效果优于单纯的压力控制或放松训练疗法，而压力控制或放松训练疗法效果又优于心理动力学和支持治疗。
让反复恶梦和慢性失眠的性受害者接受“想象暴露疗法”，通过愉悦情景的想象和习得性认知应付痛苦表象，与空白对照组比较，治疗组可有效降低恶梦发生率、提高睡眠质量和缓解PTSD症状，但此方法不适合于儿童[48]。
对战争老兵的睡眠卫生教育已显示了改善睡眠的初步效果，教育包括睡前避免兴奋性物质和活动；摒除卧室内不良行为和保持规律睡眠-觉醒习惯[47]。
3 小结与展望
睡眠紊乱在PTSD患者中非常突出，其临床特点复杂多样，临床医生需仔细确定长期睡眠紊乱与PTSD的关系，同时辨别急、慢性PTSD睡眠问题的差异。PTSD的共病问题也是睡眠紊乱混杂难治的重要原因，需充分考虑抑郁障碍、物质滥用、SDB和RBD等共病对睡眠的影响。
PTSD患者的睡眠紊乱可以是一个外周症状或核心症状，亦可能发展为独立于PTSD的睡眠障碍。临床上应将PTSD睡眠紊乱作为重要的独立的治疗靶目标。多种药物和心理治疗对PTSD睡眠紊乱均有效，考虑到大多数人的睡眠紊乱可能是早期正常反应，对于什么时候开始治疗是最佳时机的问题，临床上应给予重视。
参考文献（略）
