Continuous Positive Airway Pressure for ObstructiVe Sleep Apnea
Robert C．Basner．M.D.
美国纽约哥伦比亚大学医学院呼吸、变态反应和重症监护系
一位48岁的男性在接受内科医师检查时称，他的妻子说他鼾声很大。医师经进一步询问后发现，该患者一旦坐久了就会打瞌睡。体检中值得注意的问题是他的体形为躯干肥胖型【体质指数(BMI)为32】，并有高血压(血压为150／96 mmHg)。他被转到一位睡眠专业医师处，接受夜间多导睡眠图检查(睡眠监测)，结果显示有阻塞性睡眠呼吸暂停的证据，其阻塞性呼吸暂停－低通气指数(定义为每小时睡眠中发生阻塞性呼吸暂停和低通气的总次数)为50，动脉血氧饱和度的最低值为65％，睡眠时动脉血氧饱和度低于90％的时间占19％。医师建议患者接受连续气道正压通气(CPAP)治疗。
临床问题
阻塞性睡眠呼吸暂停的定义是睡眠期间每小时至少有5次阻塞性事件(呼吸暂停和低通气)，在没有该病特异性危险因素的中年人中，其患病率为9％～26％。阻塞性睡眠呼吸暂停－低通气综合征是指每小时至少有5次阻塞性事件，伴有与之相关的白天思睡，该综合征在上述人群中的患病率为2％～4％。该病存男性中的患病率几乎为绝经前妇女巾的3倍，为绝经后妇女中的2倍。与患病率升高相关的其他因素有肥胖、高龄和高血压。睡眠呼吸暂停患者的亲属发生该病的危险几乎为其邻居对照者中的2倍。
阻塞性睡眠呼吸暂停患者都有白天过度思睡，不能维持工作注意力，工作记忆受损和生活质量下降的现象。该病还与发生机动车事故的危险增加相关，在美国，此类(涉及阻塞性睡眠呼吸暂停患者的)交通事故每年可能会夺去1400条生命。
截面数据提示，阻塞性睡眠呼吸暂停与心脑血管病以及胰岛素抵抗的患病率升高有关。最近一项前瞻性队列研究显示，与健康对照者比，未接受冶疗的重度阻塞性睡眠呼吸暂停男患者发生致命性和非致命性心血管事件的危险显著较高(比值比分别为2.87和3.17)。在美国，用于未接受治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者的医疗费用，估计为每年34亿美元。
病理生理学和治疗效果
尽管目前阻塞性睡眠呼吸暂停的原发性病因仍未确定，但该病的主要病理生理学特征是睡眠时上气道塌陷。气道结构异常如扁桃体和悬雍垂肥大，以及气道功能异常(主要是咽部扩张肌群的活动力下降)，都有可能导致不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停。入睡过程中进行性上气道关闭，可导致气流完全阻塞(呼吸暂停)或部分阻塞(低通气)。由于肺通气不足造成的高碳酸血症和呼吸性酸中毒，刺激中枢神经系统的唤醒中心，导致呼吸肌和咽部肌群活动增强，这些神经功能的改变进一步受到通气活动本身增强的刺激，最终冲破阻塞，使上气道重新开放，通气恢复。患者再次入睡，咽部肌群松弛，不断重复着以上周期。
在每一次阻塞性事件中，通常都会发生特有的低氧血症、高碳酸血症，以及产生克服气道阻塞的胸内负压，引起右心室和左心室后负荷增加，左室顺应性降低，肺动咏压升高，以及心肌对氧的需求增加。每一次阻塞性事件都以患者被唤醒为终点，结果造成患者睡眠不连续和交感神经兴奋，导致周围血管收缩，收缩压、舒张压和心率突然升高，即使在气道重新开放后，心输出量连续下降时也是如此。有研究证实了与该病相关的脑血流减少和氧化作用降低。自主(神经)环境的反复变化有可能伴发室上性和室性异位心律以及伴发窦房性和房室性传导阻滞。
CPAP能够使上气道在整个呼吸周期中维持大致恒定的压力。由一个生成气压的装置(一种特殊的风扇)产生气流(通常范围在每分钟20～60升)，经鼻或经口鼻接口进入上气道。CPAP在生理学上起到一个空气支架的作用，使患者在吸气和呼气过程中保持上气道开放。由此减少的气体交换紊乱、呼吸阻力、血压波动和突然觉醒的次数，都有可能减轻新的阻塞事件给患者带来的不良影响（图1）。
临床证据
随机对照试验显示，CPAP治疗可减少与阻塞性睡眠呼吸暂停桕关的认知功能障碍和思睡(通过主观和客观方法进行评估)，病情最重(呼吸暂停－低通气指数≥30)患者受益最多。患者的睡眠质量也得到了改善在某些随机试验中，CPAP还能够降低伴有高血压和无高血压的睡眠呼吸暂停患者的血压。
目前没有来自前瞻性评估CPAP对阻塞性睡眠呼吸暂停患者死亡率影响的随机对照试验资料。最近有一项历史性队列研究显示，在主要表现为重度阻塞性睡眠呼吸暂停[平均(±SD)呼吸暂停－低通气指数为55±29]的患者中，对CPAP治疗依从性差者(每天使用时间不足1小时)的5年生存率显著低于依从性较好者(每天使用CPAP的时间超过6小时)(85.5％，对96.4％)。这些结果与另一项纳入重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者的历史性队列研究的结果相似，在该研究中，接受CPAP治疗患者的5年生存率为97％，未接受治疗者为80％，尽管这项研究显示，悬雍垂－腭－咽成形术(切除过多的上气道组织的外科手术)和减肥与CPAP同样有效。
口腔矫治器可改变下颌骨或舌体的位置，有些随机试验比较了CPAP与口腔矫治器的治疗效果，大部分结果显示，与接受口腔矫治器治疗的患者相比，接受CPAP治疗的患者睡眠时的呼吸暂停－低通气指数和氧去饱和(水平)下降得较多，睡眠效率提高得较多。患者对口腔矫治器的长期耐受性通常并不高于对CPAP的耐受性。目前还没有研究直接比较CPAP与腭部手术(如扁桃体摘除术或悬雍垂－腭－咽成形术)。一项随机试验在轻至中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，比较多级温控射频组织消融术与假组织消融术加CPAP的疗效，结果显示，与前者相比，CPAP组患者的呼吸暂停－低通气指数(比基线值)降低得更显著。
临床应用
建议给有症状的阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用CPAP，即使患者的呼吸暂停一低通气指数在轻度范围(5～15)，尽管有关CPAP疗效的循证标准强烈提示应给呼吸暂停－低通气指数>15的患者使用CPAP。由于易于使用和疗效得到证实，CPAP被视为重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者和合并心血管疾病的阻塞性呼吸暂停患者的一线治疗方案。
如果CPAP疗效不佳，应考虑其他治疗方法，如口腔矫治器、定位睡眠法和悬雍垂－腭－咽成形术。有研究显示，特殊部位的外科手术，包括上下颌骨前移术，对某些有特定解剖结构异常的选择性患者有效。气管切开造口术适用于有重度阻塞性睡眠呼吸暂停和心肺功能受损的患者，这些患者不能耐受气道正压，或气道正压通气治疗无效。
使用CPAP没有绝对禁忌证，有人认为大疱性肺疾病和反复发作的鼻窦或耳部感染是其相对禁忌证。
CPAP治疗使用的压力值通常可在多导睡眠描记时确定，经常是在诊断性试验的当天晚上进行，用这种方法找到一种理想的最低CPAP水平，它可减少阻塞性事件，使动脉血氧饱和度恢复到正常水平，减少各种体位和各种睡眠时相的唤醒次数。理想状态下，应该在患者服用了常用晚间呼吸抑制剂(包括酒精)后进行CPAP压力值确定，因为最佳CPAP水平有可能受到此类制剂的影响。
最好在进行多导睡眠图检查时确定最佳（空气）输送系统，包括为患者选择最佳“接口”。如果可能的话，使用鼻(面)罩(一个紧贴面部的面具或套垫系统，将鼻塞直接插入鼻孔，图2)。如果不能控制经口漏气，就使用全面罩。可能需要使用空气(冷或热)增湿装置，以防上气道黏膜干燥。如果通常情况下理想的压力水平不足以将整个睡眠过程中的血氧升高到一个可接受的水平时，有可能需要补充氧气。采用CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有可能导致中枢性呼吸暂停，从而使患者处于持续性觉醒和血氧去饱和状态。使用一种舒适的不漏气接口应能解决这个问题，而且不需要调整压力，患者会有很好的依从性。
采用固定气道压力输送(正压空气的)CPAP对大多数患者有效，但也可考虑使用其他压力传输模式，包括双相气道正压通气、自动调压CPAP和减压CPAP(Pressure－relief CPAP)，这些模式都涉及调整精确定时的送气压，从而改善患者的舒适度及依从性。然而，目前还没有令人信服的数据证明这些改良的压力传输模式在患者的依从性或疗效方面优于定压CPAP。
通常应在患者开始接受CPAP治疗后的1个月内安排随访，并且应客观监测患者每天在设定的压力下使用CPAP的持续时间。大部分CPAP装置具有这种客观监测功能。患者本人报告的使用情况，通常每晚至少比客观监测值高估1小时。
from：the NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
