睡眠呼吸暂停综合征研究的进展（综述）
北京协和医院 黄席珍
近十多年来，随着多导生理仪、连续血气测定等相对无创性监测应用于临床，人们逐渐认识到存在着与睡眠有关的呼吸紊乱，及其造成的严重低氧血症和高碳酸血症．这个问题愈来愈受到重视，研究睡眠与呼吸的实验室不断增多．本文综述国外近年来对睡眠呼吸暂停综合征研究的进震，以提高对该征诊治的认识．
一、发病情况
Guilleminault等报告在1972年6月至1975年6月共诊断符合睡眠呼吸暂停综合征诊断标准的患者62例，其中50例为成人，12例为儿童，以男性占多数．Lugaresi等研究打鼾和高血压间的关系，习惯打鼾者5713例中，有高血压者男性占17%，女性14％．打鼾的频率随年龄明显增加，60岁以上有习惯打鼾者，男60％，女40%，习惯性打鼾伴有高血压者(收缩压声于160mmHg)明显高于非打鼾者，在41-60岁的人中，习惯性打鼾伴有高血压者15.2%，比不打鼾者(7.5％)高一倍，提示睡眠时上气道阻塞可能与心血管功能紊乱有关。1982年9月至1983年5月我们对29例慢性阻塞性肺病或肺心病进行夜间睡眠7小时以上呼吸监测，诊断5例睡眠呼吸暂停综合征．
二、正常呼吸与睡眠
根据脑电图，肌电图、眼动图的记录，睡眠可分为两个不同的时相：快速眼动睡眠（Rapid-eye-movement sleep, REM睡眠，又名积极睡眠)和非快速眼动睡眠(Non-rapid-eye-movement sleep,NREM睡眠，又名安静睡眠)．REM睡眠占整个睡眠时间20％～25％，一夜出现4～6次，伴有快速眼动，强的神经活动，做梦、面部及四肢肌肉动作，呼吸快而不规律，肌张力下降或完全松弛，包括咽肌、横脯及肋间肌的松驰，是引起睡眠时上气道阻塞的重要原因．对低氧驱动呼吸反射保持完整，对高碳酸血症通气反应减低．心率增快，血压和脑血流量轻度增高．脑电图c4-Al出现alpha波[8-12Hz(赫兹)]，常间以短暂的口减少或消失．NREM睡眠不伴眼球快速活动，神经活动减少，对外界刺激逐渐不敏感，有一定的肌张力，呼吸慢而规则，呼吸靠反射控制，对CO2和低氧刺激反应降低，而对肺牵张感受器刺激功反应剧增高，心事变慢，血压稍下降．NREM睡眠分为四期：I期：脑电图α波幅增高，区域扩大，然后逐渐减少，代以低波幅快波，占整个睡眠时间5％～10%．Ⅱ期：α波逐渐消失，初期以低波幅的。θ波和β波为主，后期出现高幅尖波或慢波，此期占用50％．Ⅲ期；慢波增多，波幅增高，而频率进一步减低，自1～6Hz不等，常出现短程低电压13～15Hz规律的梭形波，亦有K综合波，θ波达20％～50％。Ⅳ期：梭形波逐渐减慢至10?/FONT>12Hz，减少乃至消失，K综合波消失，θ波超过50％．Ⅲ-Ⅳ期占20%．
三、睡眠呼吸暂停及其类型
呼吸暂停的定义是口或鼻气流停止至少10秒以上．病理性睡眠呼吸暂停是指每晚7小时睡眠，鼻或口腔气流暂停超过10秒，暂停反复发作30次以上或睡眠指数(即每小时睡眠呼吸暂停的次数)超过5次以上．暂停在REM和NREM睡眠均可发生．正常人亦可出现中枢性睡眠呼吸暂停，但每晚7小时睡眠呼吸暂停少于10次，一般只出现在REM睡眠时．大多发生在肥胖或打鼾者．
睡眠呼吸暂停分为三型：①阻塞性：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在，②中枢性：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停，③混合性：指同一患者在一夜之间交替出现中枢性和阻塞性呼吸暂停。Gttitlenninault等建议分为阻塞性为主型和中枢性为主型，目前认为各型睡眠呼吸暂停都可能有中枢神经系统功能障碍．Weitzman除上述三型外，增加呼吸浅慢型(Hypopnea)，指呼吸活动和气流降低大于50％．不全阻塞呼吸暂停型(Subobstructive apnea)指呼吸活动增加时，伴部分气流减低，系咽气道部分功能性阻塞．临床上以阻塞性，混合性、不全阻塞性更常见。正确分型是正确治疗的根据，
四、主要的病理生理改变
患者一夜多则有数百次呼吸暂停发作，短者持续10秒，长可持续100－120秒，一般暂停持续约20?/FONT>40秒，总呼吸暂停时间占总睡眠时间10％～80％，通常占30％～60％．睡眠呼吸暂停最严重的后果是低氧血症反复发作，血氧饱和度(Sa02)最低可降至50％以下，持续30秒以上。在整个睡眠期均可发生，以REM睡眠降低更明显．SaO2下降可能与通气血流比率失衡、肺泡低通气和心排血量突然降低有关．慢性阻塞性肺病已有轻中度低氧血症者，SaO2下降更易发生在氧的解离曲线陡峭部以下，可使血氧分压降低更明显，对生理的危害更大，可引起心律失常，甚至发生猝死．由于saO2下降后脑电图常出现醒觉图形，严重睡眠呼吸暂停患者无NREM Ⅲ、Ⅳ期睡眠，夜间睡眠质量差，也可能是导致患者白天嗜睡的原因．正常人睡眠时肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压保持正常，体循环血压较日间略低，睡眠呼吸暂停时，由于低氧可使交癌神经兴奋，中心静脉血回流增加，小动脉收缩，心输出量增加，可使体循环血压上升，开始血压上升持续时间短，当通气恢复时血压则不能回复到原有水平而产生持续性高血压，故有的作者提出对原发性高血压合并打鼾的患者，应注意是否由于睡眠呼吸暂停引起．有的患者睡眠时肺毛细血管嵌压增高，甚至可达到肺水肿的程度．
五、发病机理
目前对睡眠呼吸暂停的发病机理了解尚不多．阻塞性睡眠呼吸暂停经放射学和纤维内窥镜观察到在口咽部相当于口咽括约肌水平，由于颊舌肌张力减低，舌坠于咽后壁而造成阻塞．原因可由于：①肌肉因素；与躯体肌肉相比，上气道肌肉肌纤维较少，毛细血管及血供丰富，氧化纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷(ATP)利用率高，属于中等疲劳肌，易出现疲劳和肌松弛．②机械因素：由于机械因素的综合作用促使咽气道关闭及呈负压．如颈屈曲和一旦气道关闭时粘液的附着，上气道约在1.5cmH2O负压下完全关闭，需2?/FONT>3cmH20的正压才能使咽壁向后使其重新张开，上气道肌肉的基本功能是扩张作用以维持气道开放．吸气时颊舌、颊舌骨、胸骨舌骨、胸骨甲状腺肌维持气道开放起重要作用．由于负压、颈屈曲的作用和咽气道内在的不稳定性使咽气道易于萎陷，一旦气道关闭，需更大相反的作用力以克服咽壁的附着力才能使咽气道重新开放．⑧神经的控制：上气道受自主的(代谢的)和随意的两个不同的神经系统控制，自主神经起源于脑桥和延髓，随意神经控制起源于皮层和皮层下，神经冲动均能作用于横膈和上气道肌群．觉醒时，自主控制激活横膈和颊舌肌，这两组肌群间有一个正常的神经平衡，如上气道无明显异常，则气道保持开放。如存在不平衡或由于解剖狭窄引起的低咽压，咽气道则可能关闭．咽气道关闭后如何被重新打开的详细机制，目前尚不了解．
六、临床表现
(一)中枢性睡眠呼吸暂停：可见于Ondine“s Curse综合征(由于呼吸的自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭)颈脊髓切断术、脊髓灰白质炎、肌强直营养不良症、开侧延髓综合征、低位脑干病变、Shy-Drager综合征、糖尿病性神经病、高山病、药物中毒和发作性睡眠猝死等，这些患者由于通气反应反射不正常，有些临床检查很少发现异常：睡眠时呼吸的潮气量较正常人更少，由于憋气或气哽每夜醒几次，失眠较白天嗜睡更常见，醒觉时对化学刺激的通气反射可能是正常的．特发性者不能发现特殊异常。
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停：临床上以40岁以上男性多见，伴有下倾骨畸形、小颌畸形、慢性鼻炎，鼻中隔弯曲造成的鼻道畸形、扁枕腺肿大或肿瘤、甲状腺肿、肢端肥大症、粘液性水肿、粘多糖沉积症、上腔静脉阻塞、慢性阻塞性肺病及上气道顺应性增高等．有些患者有家族遗传性倾向，呼吸道感染、肥胖、颈粗短、仰卧位、肌肉骨骼和自主神经疾患、注射睾丸酮、服用安眠药和酒精等可使发生加重．除原发疾患外，患者入睡后可有大声打鼾，44％有入睡前的幻觉，58%有无意识的行为，入睡后肢体抽搞，痉挛和窒息后憋醒．白天嗜睡，疲乏、晨起头痛，恶心、智力减退、记忆力减退和性格改变等．5％～39％的患者合并肥胖，25%-40％合并有高血压，严重者可发展为肺心病、心律紊乱甚或夜间猝死．
七、诊断
根据病史或入睡后观察15分钟可推测诊断。觉醒时测流量-容积曲线，一部分阻塞性睡眠呼吸暂停患者在吸气支可出现锯齿改变，对提示该征的诊断有价值．一些患者CT扫描可显示从鼻到会厌普遍性狭窄，但也有一些患者呈正常．要确诊和了解病情的严重性，需用多导仪对患者睡眠进行整夜的监测．包括记录脑电图(C2-A2或c4-A1)、眼动图、肌电图、鼻热敏电阻测定鼻腔气流及电阻式胸腹带或阻抵法记录胸腹呼吸活动．耳氧定量计测血氧饱合度，可达到诊断和分型要求．
八、治疗
除原发病治疗外，应针对病因不同及呼吸暂停的类型不同，而采用不同的治疗方法。
中枢性睡眠呼吸暂停本病多采用人工机械通气行间歇正压或持续正压通气治疗，膈神经起搏治疗有效。吸氧，有报道睡前服用乙酰唑胺(acetazolamide)125～250毫克对治疗有效，我们缺乏这方面的治疗经验。
阻塞性睡眠呼吸暂停
1．一般治疗：饮酒、服用镇静、安眠剂可加重呼吸暂停，应避免．仰卧较侧卧可使呼吸暂停明显，鼓励患者采用侧卧位睡眠，肥胖可使功能残气减少、气道狭窄等，减肥5％-10％以上对改善夜间呼吸暂停及低氧血症有肯定的疗效，我们通过增加活动，控制饮食，辅以中药适当调理，协助肥胖者减肥，收到明显效果。对嗜睡症状明显的患者，为自身及他人的安全，应劝说其不要开汽车，以免发生意外。
2．药物治疗；可分3类：①增加上气道开放的药物如鼻阻塞的患者，鼻喷雾血管收缩剂，对减轻鼻塞及吸气时咽部负压，减轻阻塞症状有效。②神经呼吸刺激剂如睡前服用乙酰唑胺或口服安宫黄体酮60?/FONT>120毫克／日，可刺激呼吸增加颈动脉体活动。我们对5例阻塞性睡眠呼吸暂停者，给以安宫黄体酮20毫克口服，每日3次，疗程4周以上，仅1例肥胖合并肺心病、白天嗜睡明显的患者有效。③作用于棸闵窬囊┪锶缈挂钟粢┢章尢媪?/FONT>(protriptyline)和氯丙咪嚓(clomipramine)对抑制REM睡眠有效，可减轻白天嗜睡、呼吸暂停及低氧，动物试验可增高颏舌肌活性，有助于上气道开放。由于用药时可出现口干、尿潴留、心律紊乱等限制其在临床上的应用。此外亦有报道应用烟碱、士的宁、甲哌氯丙嗪(prochlorpemazine)、L-色氨酸(L-tryptophan)以及用化学感受器刺激剂烯丙哌三嗪(almitrine)来治疗阻塞性睡眠呼吸暂停者，其疗效均难予肯定。有的作者试用茶碱以及吗啡拮抗剂纳洛酮、多巴胺拮抗剂溴麦角环肽(bromocriptiae)治疗患者，也均无效。
3．持续正压气道治疗(continuepositive airway pressure，CPAP)：自Sullivan1981年最初报道用鼻面罩持续正压气道通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，可终止患者患睡眠呼吸时上气道阻塞，消除低氧血症，改善症状以来，目前CPAP治疗已广泛应用于美国临床，成为患者首选的治疗方案，其作用是当通气气流经下气道时，可反射地使下坠的咽肌劈开，阻止肌塌陷，故停止使用时呼吸暂停又复出现，一般用持续正压3～6厘米水柱可减少呼吸暂停次数，5厘米水柱压力时，打鼾完全消失，呼吸暂停消失，血氧饱和度改善。我们用7．5厘米水柱正压治疗3例患者，2例可终止呼吸暂停及打鼾，氧饱和度明显提高，睡眠结构、白天嗜睡等均有好转，1例用上述压力仍不能终止呼吸暂停，压力增高至15厘米水柱，病人不能耐受，治疗失败。长期治疗尚需继续积累经验。目前国外巳能很方便的购到CPAP治疗机，国内类似产品亦即将问世。
4、外科手术治疗：气管切开对严重致命性低氧血症及心律紊乱者是救命性措施，至今文献已报道300余例患者接受该手术获明显效果，气管套管内径保持6毫米，以保证通气。我院对2例患者行气管切开术，而挽救了其性命。悬雍垂腭咽整形术，可使口咽面积扩大，打鼾消失，多导仪术后监测约50％的患者有效，我院已有6例患者接受类似手术，1例多导仪术后监测有改善，远期效果尚待观察。舌状骨悬吊或切除、下颌骨向前滑动术，对后气道狭窄，舌根后坠，下颔骨发育畸形者治疗有效，但需要一定的技术设备条件，我国尚未见到类似报道。
