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功能性腹痛综合征(下)

点击:次 更新日期:2009年08月26日

在7月23日《消化·肝病周刊》的D6版,我们介绍了功能性腹痛综合征(FAPS)的可能发病机制、诊断及临床评估。关于FAPS治疗,最重要的是建立良好的医患关系,辅以一般治疗和对症治疗,如药物和精神治疗等,我们在本版对此进行介绍。

    建立良好的医患关系

    换位思考 换位思考是建立良好医患关系的基石,主要指医生能感受到患者痛苦,同时保持客观的医疗态度,可提高患者满意度及治疗依从性。

    疾病教育 让患者了解FAPS及其病因,告诉患者他的忧虑是不必要的,用患者可以理解的语言解释各种症状出现的原因,确保患者对讨论内容的理解。向患者解释FAPS是痛觉系统感觉异常和(或)功能紊乱而引起的一种疾病,只要用药物或心理治疗重建痛觉系统,就可获得有效的治疗效果。

    认真评估患者的病情 医生要引出患者的担忧,并对其担忧有客观明确的解答。比较能让患者接受的说法是“目前基于所做的各项检查,我们认为您患的是功能性腹痛综合征,治疗的重点是帮助您学会自我控制症状”。

    医患共同协商治疗方法 明确诊断后,要让患者学着参与制定治疗方案。询问患者生活经历,了解其对各种治疗方法的理解程度,并将可选择的治疗方法提供给患者。患者在了解医生选择某种治疗方法的原因后,容易坚信医生的治疗将对自己有所帮助。

    应限制患者看病的时间精力 治疗成功的关键是不管辅以什么治疗,医患之间都要保持联系,同时保持一定的距离。有些患者可能须内科医生和精神科医生共同来治疗。

    药物治疗

    抗抑郁药和抗焦虑药 抗抑郁药尤其是三环类抗抑郁药(TCA)可同时发挥止痛作用和抗抑郁作用,缓解FAPS患者的疼痛。目前仅有少数临床对照试验,且试验结果尚不一致。与较新的抗抑郁药(如5羟色胺再摄取抑制剂)比较,TCA缓解疼痛更为有效。更新的抗抑郁药5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂在缓解疼痛方面更为有效。

    仅在中重度FAPS患者中应用抗抑郁药。症状高度躯体化的患者若不能耐受常规量抗抑郁药,可先用极小量TCA,逐渐加量,或加用其他药物,或联合心理行为治疗,这是极为必要的。

    应告知患者抗抑郁药治疗FAPS的有关知识:①改变脑内神经递质,减轻疼痛感觉;②所用剂量远低于精神疾病的用量;③用药几周后起效;④副作用将逐渐减小。

    因长期应用苯二氮[卓]类药物可能产生依赖性或成瘾以及有可能降低痛阈、加重症状,不推荐长期服用。

    止痛剂 多数止痛剂(如阿司匹林和非类固醇类抗炎药)疗效甚微,可能与药物作用靶点主要在外周有关。

    应避免使用麻醉类止痛药,因为其不仅有使患者成瘾的可能,且可能会引起麻醉剂肠病(是指长期使用麻醉剂可导致肠道动力低下,痛觉敏感性增加)。若患者腹痛难以忍受,确实需要麻醉剂,医生应遵循麻醉剂的用药原则用药。

    患者若长期服用麻醉剂,医生须向患者建议在几天至几周内逐渐停用,减量速度根据患者所服剂型及对药物的依赖程度来调整,必要时可短期服苯二氮[卓]类药物,以控制焦虑。可乐定有助于减轻药物撤退带来的不适症状和疼痛。同时启动包括多种药物和行为治疗的综合治疗计划。

    抗惊厥剂 抗惊厥剂对慢性神经痛等慢性疼痛综合征有一定的疗效,且副作用较少,相对比较安全,成瘾性较小,可阻断疼痛和抑郁之间的恶性循环,用来替代TCA。其中研究较多的是加巴喷丁、卡马西平和拉莫三嗪。对一些难治性FAPS患者,可将抗惊厥剂作为一种辅助治疗手段。

    其他药物 因为失眠可加重患者疼痛的感觉,打破慢性疼痛和睡眠障碍之间的恶性循环极其有利。药物(镇静类抗抑郁药、安眠药、镇静类抗精神病药)和非药物疗法(控制刺激强度、限制睡眠、肌肉放松训练)均可使用。 
    与患者及其家属进行耐心、细致的沟通,建立良好的医患关系是治疗有效的关键。

    制图/梁毅

    

    一般治疗

    确定治疗目标 应向患者讲明,FAPS与慢性关节炎等疾病一样,治疗目标是缓解症状、改善功能。FAPS患者须定期随诊,一般随诊2、3次后,就可建立相互信任的医患关系,此后可延长随诊时间,减为每2~3个月1次。

    让患者主动参与治疗 患者主动参与治疗有助于控制病情。让患者记几周病情日记,特别是记录腹痛发生的诱因及腹痛时的情绪反应。这不仅可了解诱发病情加重的因素,有助于发现患者面对腹痛时的反应,也有助于精神科专家选择适当的行为治疗策略。

    根据症状的严重程度制定治疗方案 中等度间断腹痛,且腹痛发生与心理应激显然有关的患者,往往对心理治疗的反应良好。也可先给予抗抑郁药(如TCA),患者在接受TCA治疗使腹痛减轻后,便渐渐能够接受心理治疗。

    向精神专科医生咨询 患者一般不愿去看精神科医生,因为他们不了解精神治疗的益处,担心这会影响自己的声誉,或者觉得这只是内科医生的推托之词。因此,心理治疗最好作为缓解腹痛和精神压力的辅助治疗,应同时进行药物治疗和心理治疗。

    多学科合作治疗疼痛 多学科合作的疼痛治疗模式可为慢性疼痛患者提供综合、合理、有效的康复治疗,有助于缓解难治性慢性疼痛,可帮助患者逐渐摆脱止痛剂。还有一个意想不到的好处是可能会发现原来漏诊的疾病。

    心理治疗

    认知-行为治疗可帮助患者认识到自己错误的想法、感觉和行为,提高其控制症状的能力,使其学会处理应激事件或焦虑带来的内心巨大压力。如果医生将心理治疗作为辅助治疗方法及一种缓解疼痛、减轻躯体症状带来的不良心理应激的手段,患者就会乐意接受心理治疗。

    心理治疗对多数FAPS患者有益,精神科医生的全程参与治疗将有利于心理治疗发挥作用。

                                                   ( 中国医学论坛报)


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