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功能性腹痛综合征(上)

点击:次 更新日期:2009年08月26日

功能性腹痛综合征(FAPS)是一类持续的或经常复发的腹部疼痛,该病症与肠道功能无关,而与内源性疼痛调节系统的改变密切相关,采用当前的诊断方法,不能发现可以解释该病症的结构或代谢异常。我们将分上下两部分对这一章节进行解读。

    FAPS的诊断标准及评估

    诊断标准

     必须包括以下所有条件:① 持续或近乎持续的腹痛; ② 疼痛与生理行为(即进食、排便或月经)无关或偶尔有关;③ 日常活动能力部分丧失;④ 疼痛不是伪装的;④ 不符合可以解释腹痛的其他功能性胃肠病的诊断标准。诊断前症状持续至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。

    对FAPS的评价包括临床或心理评价、体格检查,并在有报警症状时,尽量除外其他医学情况。

    临床特征评价

    通过回答一些提问,临床医生可有效地评估FAPS的临床特征,主要包括:① 患者的病史是什么?② 为什么就诊?有无隐藏事件?是否合并精神异常使病情加重?③ 是否有创伤性生活事件?④ 患者对疾病的理解是什么?⑤ 疼痛对日常活动和生活质量的影响如何?⑥ 是否合并精神疾病?⑦ 家庭或文化情况如何?⑧ 患者是否存在社会心理异常及其原因?

    FAPS患者具有不同的症状特征和行为,其疼痛描述可包括: ① 情绪描述,如“恶心样”或“刀扎样”;② 症状持续但与进食或排便无关;③ 疼痛部位广泛,定位不准确;④ 疼痛只是几个症状中的一种;⑤ 从儿童时期开始有持续疼痛感觉,反复发作。

    FAPS患者常具有一些症状相关性行为,他们常将疼痛定位在10级(1~10分级),尤其是在讨论内心痛苦或接受查体时,但当患者因其他事情分心时,这种表述可能减少。患者会缩小或否认心理-社会因素的作用,要求进行诊断性检查,甚至外科剖腹探查,以明确病变为器质性的。有的则经常求医,期望通过治疗达到症状的完全缓解,在其他治疗方法都无效后,要求使用麻醉药镇痛。

    FAPS患者对家庭产生很大的冲击,患者与家庭成员的交流会对疾病产生很大影响。

    FAPS患者心理特征

    研究证实,慢性腹痛与情绪紊乱(尤其是焦虑和抑郁)密切相关。与腹痛症状直接相关的是症状特异性焦虑,而不是通常说的焦虑状态,这一点适用于包括腹痛在内的所有功能性胃肠病(FGID)。由于肠道运动和疼痛间缺乏联系,故与肠易激综合征(IBS)相比,精神功能障碍在FAPS发病过程中起着更大的作用。若腹痛症状与非疼痛躯体症状(如头晕、眩晕、呼吸不畅、乏力)共存,精神功能紊乱将会加重,生活质量会进一步受影响。全身多处疼痛也是诱发精神功能紊乱的重要因素。

    与大多数慢性疼痛一样,尚无证据表明腹痛与特定的人格类型有关。然而,精神过敏或对应激的敏感性较强而没有其他精神疾病的患者更易患FGID和疼痛综合征,当其面对生活不良应激事件时,更易受到打击。

    FAPS体格检查要点

     对于首次就诊的患者,体检的阳性结果有助于诊断,且有可能快速发现潜在的病因(如腹壁痛)。全身及腹部查体会发现或排除支持FAPS诊断的线索。对未接受过系统诊治的患者来说,体检不仅可以提示下一步的检查方法,还可引出支持诊断为功能性疾病的症状,有助于理解疼痛对患者情绪的影响。有报警征象的患者,即使其病史及主诉提示功能性疾病,仍须接受进一步检查。

    患者的行为会受疼痛严重程度的影响,如重度持续腹痛时,患者往往坐卧不安,不能安静地躺在检查床上。体检时应仔细检查,以明确患者疼痛的部位,因为疼痛部位是鉴别诊断中至关重要的因素之一,有助于确立诊断的框架。患者常有腹部手术瘢痕,检查腹部时会因恐惧而闭眼。用听诊器进行腹部触诊时,患者对疼痛的反应可减轻。

    FAPS发病机制初探

     FAPS疼痛涉及范围广,且对三环类抗抑郁药(TCA)有反应(该药可同时作用于周围和中枢神经),但不能鉴别FAPS是外周神经源性疼痛,还是中枢神经源性疼痛。某些FAPS患者外周神经损伤可持续向脊髓传入伤害性刺激,导致中枢致敏。这类神经损伤常见于腹部手术或妊娠及分娩时盆神经的损伤。中枢致敏一旦建立,即使没有周围神经刺激或极小的刺激亦可引起疼痛。同时,FAPS患者常伴有抑郁状态,这表明,中枢神经系统对疼痛的调节异常在FAPS的发病中起重要作用。

    疼痛的中枢调节包括针对伤害性刺激的时相调节系统(抑制性和兴奋性)和与伤害性刺激无关的张力调节系统(与机体的稳态有关)。疼痛下行调节系统(如阿片和去甲肾上腺素途径)起源于不同脑干区域,可被伤害性刺激自发激活,它们调节脊髓背角兴奋性,并由此决定肠道传入神经冲动上传到脑部的数量。疼痛下行调节系统可改变机体对伤害性刺激的敏感性。张力疼痛调节系统起源于脑干5-羟色胺神经核,即使在没有伤害性刺激的情况下,此系统亦可调节机体对疼痛的敏感性。

    许多精神异常(尤其是抑郁)与中枢5-羟色胺信号减弱有关,表明慢性疼痛状态亦与5-羟色胺下行调节信号减弱有关,从而提示慢性疼痛与抑郁之间存在关联。大脑皮质是疼痛调节的主要区域,参与疼痛调节和情感反应的大脑区域(前岛叶皮质、前扣带回、前额叶正中皮质和杏仁核)和环路十分相似,这是FAPS患者在感觉疼痛的同时常有情绪改变的病理生理基础。

    早期不良生活事件和社会心理应激可导致FGID患者更易产生疼痛感觉。遗传因素、机体敏感性和应激事件在疼痛调节系统中也起一定作用,可诱发FAPS。

               (   中国医学论坛报  )


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